Fahrgast, Kontakt und HinfahrtBitte tragen Sie die Telefonnummer ein, unter der der Fahrgast am Tag der Beförderung erreichbar ist.Ich bestelle als *FahrgastAngehörigerPflegeeinrichtungKrankenhaus / StationArztpraxisgesetzlicher Betreuersonstige Einrichtungbitte auswählen:Vor- und Nachname *Hotel / Firma / Krankenhausbei Bedarf können Detailinformationen zur Abholadresse auf der letzten Seite im Freifeld eingegeben werden.Straße und Hausnummer (Abholung) *Stadt *PLZ *Telefonnummer *Tipp: Verwenden Sie unbedingt eine Mobiltelefonnummer, unter der der Rollstuhlfahrer am Tage der Beförderung erreichbar ist! Zusätzliche Telefonnummern und Namen des Bestellers können Sie am Ende des Formulars bei Sonderwünschen eintragen!E-Mail-Adresse *Tipp: Verwenden Sie die E-Mail des Bestellers! An diese Emailadresse versenden wir die Bestätigung.Wann sollen wir Sie abholen? *Uhrzeit *Ziel und RückfahrtWenn die Rückfahrtzeit noch nicht feststeht, wählen Sie ausdrücklich „Noch offen“ – bitte keine Platzhalterzeit eintragen.Benötigen Sie eine Rückfahrt? *Bitte auswählen:Nein, nur HinfahrtJa, am selben TagJa, an einem anderen TagIch benötige eine Regelfahrt (Details bitte in die Bemerkungen)Für eine einzelne Rückfahrt wählen Sie denselben oder einen anderen Tag. Wiederkehrende Fahrten können weiterhin als Regelfahrt angefragt werden.Straße und Hausnummer (Zielort) *StadtZIP / PostleitzahlWie sicher ist die Abholzeit der Rückfahrt? *Fest vereinbartZeit geschätztNoch offen – Rückruf oder Abstimmung erforderlichBei „Noch offen“ wird keine Platzhalterzeit eingetragen. Bitte ergänzen Sie bei „Weitere Angaben / Absprachen“, wann oder wie die Rückfahrt abgestimmt werden soll.Abholzeit für die Rückfahrt *StundenMinutenNur bei „Fest vereinbart“ oder „Zeit geschätzt“ ausfüllen.Datum der Rückfahrt *Abholzeit der Rückfahrt *StundenMinutenNur bei „Fest vereinbart“ oder „Zeit geschätzt“ ausfüllen.Bezahlung und MitfahrerBitte nennen Sie hier auch mitfahrende Kinder und die Angaben, die wir für passende Kindersitze benötigen.Wie wird die Fahrt abgerechnet? *Bitte auswählen:Bar oder per Karte direkt im Taxigenehmigungsfreie Verordnung nach Muster 4genehmigte Fahrt durch einen KostenträgerKundenrechnung erwünschtEine Bezahlung in Bar oder per Karte ist immer möglich. In allen anderen Fällen ist es notwendig, mit dem durchführenden Unternehmer vorab alles abzuklären. Es kann sonst zur Ablehnung der Fahrten führen!Anzahl Personen *Kinder unter 12 Jahren fahren mit?Jadavon Kinder:davon Kinder:davon Kinder:davon Kinder:davon Kinder:Kind/Kinder - Angaben zum Alter und Gewicht: *Mein Gepäck und mein HilfebedarfGepäck und sperrige Gegenstände wie RollatorenDie Beförderung eines Rollstuhlfahrers schränkt den verfügbaren Platz in unseren Taxis unterschiedlich ein. Deswegen müssen wir im Vorfeld genau wissen, was Sie mitnehmen möchten, damit wir für Sie das passende Auto auswählen. Wenn Sie kein zusätzliches Gepäck dabei haben, lassen Sie dieses Feld einfach leer und klicken Sie auf 'Weiter'.Benötigte Unterstützung bei RollstuhltransportenDie sichere Befestigung des Rollstuhls im Taxi ist selbstverständlich Bestandteil der Beförderung und wird von uns professionell durchgeführt. Hier sind Informationen gefragt, wenn der Fahrgast von unserem Team abseits des Fahrzeugs (z. B. aus dem Zimmer im Seniorenheim, der Arztpraxis oder zur Begleitung am Zielort) geschoben werden soll.Hinweis: Keine Überwindung von Treppen durch unsere Unterstützung möglich!Rollstuhl und BeförderungsplanungDiese Angaben entscheiden, welches Fahrzeug sicher passt. Bitte messen Sie möglichst genau; eine Schätzung muss jeweils markiert werden.Welcher Rollstuhltyp aus unserem Leitfaden passt am besten? *Auswahl wählenManuell (Standard/Leichtgewicht)AktivrollstuhlElektrorollstuhlMultifunktions-/PflegerollstuhlAuf der Webseite werden ausschließlich Rollstuhlfahrten angefragt.Ungefähres Gesamtgewicht von Rollstuhl und Fahrgast *Bitte auswählenLeicht (unter 100 kg)Mittel (100-150 kg)Schwer (150-200 kg)Extrem Schwer (200-300kg)Bitte bewusst auswählen. Das Gesamtgewicht ist für Fahrzeug und Rampe entscheidend.Besondere Anbauten am RollstuhlTherapietischKopfstuetzeBeatmungsgeraet oder anderes medizinisches GeraetElektrische SchiebehilfeBitte alles auswählen, was Platz benötigt oder bei der Sicherung berücksichtigt werden muss. Mehrfachauswahl ist möglich.Muss der Fahrgast während der Fahrt in gekanteter, geneigter oder liegender Position bleiben? *Auswahl wählenJaNeinBesonders wichtig bei Multifunktions- und Pflegerollstühlen.Kann der Fahrgast den Kopf bei der Einfahrt über die Rampe mindestens 10 cm tiefer neigen? *Bitte wähle eine Option ausJaNeinDiese Angabe ist für die tatsächlich benötigte Einfahrhöhe wichtig.Rolli auf der Rampe Dieser Rolli hat eine Innenbreite von 74,5 cm (Außenkante Rad zu Außenkante Rad) der Greifreifen aus Metall bringt es auf fast 78 cm. Unbesetzt passt der Rolli gerade noch rein. Besetzt mit einem 100 kg Menschen ist der Rolli durch das Gewicht breiter und tiefer. Er passt dann NICHT mehr durch, der Greifreifen stößt an die Scharniere!Gesamtbreite des Rollstuhls (cm) *Bitte von der äußersten Kante links bis zur äußersten Kante rechts messen – Greifringe und Anbauten mitrechnen. Über 80 cm ist eine Beförderung grundsätzlich nicht möglich; ab 76 cm muss das Fahrzeug besonders geprüft werden.SchätzunggeschätztAnkreuzen, wenn die Maßangabe nur geschätzt ist.Rolli Zoom Der gleiche Rolli ist jetzt besetzt mit einem 100 kg+ Menschen. Der Rolli ist durch das Gewicht breiter und tiefer (je ca 1-2cm) geworden. Er passt dann NICHT mehr in das Taxi rein, der Greifreifen stößt jetzt an die Scharniere! (kleine innere Schraube)Körperlänge des Rollstuhlfahrers (cm) *Körpergröße der Person von Kopf bis Fuß. Bitte immer in Zentimetern angeben.SchätzunggeschätztAnkreuzen, wenn die Maßangabe nur geschätzt ist.Sitzhöhe des Rollstuhlfahrers (cm) *Gesamthöhe vom Boden bis zum höchsten Punkt des Kopfes in normaler Sitzposition. Bitte immer in Zentimetern angeben.SchätzunggeschätztAnkreuzen, wenn die Maßangabe nur geschätzt ist.Gesamttiefe des Rollstuhls (cm) *Größte Länge von vorn bis hinten einschließlich Fußstützen und Anbauten. Bitte immer in Zentimetern angeben.SchätzunggeschätztAnkreuzen, wenn die Maßangabe nur geschätzt ist.Wie hoch sind Sie, wenn Sie in Ihrem Rollstuhl sitzen?Auswahl wählenUnter 1,25 MeterZwischen 1,25 und 1,35 MeterÜber 1,35 MeterGemessen vom Boden bei normaler Sitzposition bis zum KopfscheitelWeitere Angaben / AbsprachenEin gemeinsames Freitextfeld für alles, was nicht schon eindeutig abgefragt wurde.Weitere Angaben / AbsprachenBitte tragen Sie hier alle Hinweise ein, die für Planung, Abholung, Durchführung oder Rücksprache wichtig sind.Bitte beachten SiePrüfen Sie Ihre Angaben vor dem Absenden noch einmal.Ihre Anfrage ist erst verbindlich, wenn RolliBee sie per E-Mail bestätigt hat.Vorbestellungen über dieses Formular sind frühestens für den nächsten Tag möglich. Kurzfristige Fahrten fragen Sie bitte telefonisch unter 0176 41701705 an.Fahrpreis, Tarif oder eine mögliche Preisvereinbarung bestätigen wir passend zu tatsächlichem Abholort, Ziel, Zeitpunkt, Fahrzeugbedarf und Auftrag. Bar- und Kartenzahlung im Taxi sind möglich, soweit nichts anderes schriftlich bestätigt wurde.Prüfen und absendenNach dem Absenden erhalten Sie zunächst eine Eingangsbestätigung. Die Fahrt ist damit noch nicht automatisch angenommen. gtag('event', 'conversion', {'send_to': 'AW-16624789340/NKKWCI6PxL0ZENzOqPc9'}); Pflichtfeld: Einwilligung für Gesundheitsdaten *Ich willige ausdrücklich ein, dass die von mir angegebenen gesundheits- und behinderungsbezogenen Daten zur Prüfung, Planung und Durchführung der angefragten Beförderung verarbeitet und, soweit für die Fahrt erforderlich, an den durchführenden Taxi- oder Mietwagenunternehmer weitergegeben werden. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.Wenn Sie Daten für eine andere Person übermitteln, stellen Sie bitte sicher, dass Sie hierzu berechtigt sind und die erforderliche Einwilligung der betroffenen Person vorliegt.Notwendig zur Absendung der Anfrage - Es folgt danach eine Bestätigung der Versendung! * Ich stimme der Datenschutzerklärung und den Allgemeinen Geschäftsbedingungen zu. Nachricht senden
